当院では、１８歳未満の方お一人での診察、治療など（診察等）は原則お断りしております。

ご都合により中高生の方がお一人で来院される際は、「未成年（中高生）の診察等同意書」をご持参いただいております。
こちらの書類がない場合は、診療等をお受けいただくことができません。
また、小学生の方はこちらの書類をご持参いただいても、診察等をお断りする場合がございますので, ご了承ください。

来院される前に、あらかじめ以下の書式(PDF形式)をダウンロード・プリントの上、 必要項目の記入・捺印済みの用紙を受付までご持参いただけると幸いです。