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18歳未満(中高生)の方と保護者様へ

当院では、18歳未満の方お一人での診察、治療など(診察等)は原則お断りしております。

ご都合により中高生の方がお一人で来院される際は、「未成年(中高生)の診察等同意書」をご持参いただいております。
こちらの書類がない場合は、診療等をお受けいただくことができません。
また、小学生の方はこちらの書類をご持参いただいても、診察等をお断りする場合がございますので, ご了承ください。

来院される前に、あらかじめ以下の書式(PDF形式)をダウンロード・プリントの上、 必要項目の記入・捺印済みの用紙を受付までご持参いただけると幸いです。

※PDF書類をご覧いただくには、Adobe Readerが必要です。
初めて受診される方へ
西調布整形外科 〒182-0035 東京都調布市上石原2-33-2 NKビル3F TEL:042-444-7133